Мой самый ранний текст про травму (ответ на письмо И.С.)

Это я :)

Как связаны и как соотносятся друг с другом посттравматический стресс, ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство) и травма:

  1. Острая шоковая травма — само травмирующее событие и реакция на него.
  2. ПТС — посттравматический стресс = стрессовая активация, «застрявшая» в нервной системе. Если так и не удалось совладать, переходит в ПТСР.

Очень люблю фразу — не помню, чью, но от Маши Егоровой слышал часто: «травма не в жизни (событии), травма в нервной системе» (про именно психологическую травму).

  1. ПТСР — посттравматическое стрессовое расстройство. Психиатрический термин по МКБ-10. Диагноз. Один из признаков — после травмирующего события должно пройти не менее шести, кажется, месяцев.

Вижу, что иногда в Сети ПТС и ПТСР пытаются использовать как синонимы, а иногда разводят их как ПТС = острая шоковая травма, а ПТСР отдельно.

В общем, острая шоковая — это та самая «нормальная реакция на ненормальные обстоятельства», а ПТСР — это когда переходит в заболевание. А ПТС где-то между ними. Для постановки диагноза ПТСР необходимо наличие в анамнезе ряда признаков из МКБ.

Это узкое, психиатрическое определение понятия «травма». Другие виды травм в МКБ не описаны.

**

А в целом «травма» — это не диагноз и даже не термин :). Это понятие, в которое разные люди в разных контекстах вкладывают разные значения.

В очень узком смысле это синоним или аналог ПТСР. В широком — интуитивно понятное наличие больного места в психике. А то и просто сама травма в обыденном понимании, то есть некое тяжелое (травмирующее) событие.

**

Например, как говорит та же Маша Егорова, «не любая фрустрация является травмой», но иногда недостаток способностей или возможностей совладания приводят к похожей картине и на основе фрустрации. Т.е. «травмированный человек» часто означает «фрустрированный, которому не хватило ресурсов с этим справиться», хотя это ни разу не ПТС/ПТСР. Для терапии тут важно то, что теми же способами, что и травму, можно лечить и последствия сильной или множественной фрустрации (и хрен их вообще отличишь одно от другого :)).

**

Можно сказать, что психологическая травма (в широком смысле слова) — это реакция на «обыденную» травму (травмирующее событие/обстоятельства) того или иного рода, которая:

а) … возникла совсем недавно (острая шоковая травма, ПТС или не дотягивающие до ПТС по описанию, но все равно неприятные последствия).

б) … была давно, но так и не перестала болеть, но контакта с этой болью нет, а последствия есть (ПТСР и еще несколько видов травм, не рассматриваемых в МКБ, но имеющих известную клиническую картину, последствия и способы терапии — см. ниже классификацию по Рупперту, например).

И значение слова «травма» часто скачет в зависимости от того, о чем именно мы сейчас говорим. Собственно травмой чаще называют б), а для а) ищут какие-то другие слова. Но не всегда находят.

**

Эти два вида различаются по методам работы:

— Если речь идет о совсем свежем событии, то можно помочь справиться с болью, контакт с которой есть, только ресурсов не хватает. Обычно это называется «помощь в реабилитации», а не «работа с травмой». Хотя, например, в обыденном языке реакцию человека сразу после теракта или потери конечности иначе как травмой не назовешь. В случае смерти близкого человека это редко называют именно травмой — обычно горем, — но суть-то та же самая. Тут яркое «до» и «после» события, на которые делится жизнь человека. И сопровождение горевания — это тоже работа с травмой, как бы ее ни называть. Тут соотноситься с МКБ для определения понятия травмы становится уже трудно.

В общем, это одна группа методов. Даже две: для острой шоковой и для горевания немного разные.

— Если в данном случае мы называем травмой давнее событие (реакцию на него) или унаследованное переживание, тогда его надо разблокировать, а потом помочь пережить. Это другая группа методов работы.

— Если тяжелое событие пережито и стало просто частью истории, то это уже не называется психологической травмой.

**

Проще говоря, в разных классификациях определения травмы немного разные и основания для деления на виды тоже разные. А методы работы многообразные, но многие одинаково хорошо подходят к разным видам.

Словоупотребление зависит от контекста.

**

Условия/причины становления события травмой (тут мы называем травмой именно то, что зарыто в психике под травматическую защиту — см. ниже описание конфигурации по Рупперту):

Травмирующее событие приводит к психологической травме, если для совладания с ним не хватило ресурсов. Это общее правило. Т.е. оно может быть сильным, но тех или иных ресурсов много, и тогда оно просто постепенно переживается и последствия изживаются. Или оно может быть слабым, но ресурсов было очень мало, и тогда даже на его основе может развиться психологическая травма. Т.е. дело только в соотношении силы стимула и количества ресурсов. Внимание — это тоже ресурс, т.е. если переживать было «некогда», шансы на развитие травмы выше.

Дальше — уже частные случаи: при высокой степени активности пострадавшего в момент события пережить его легче. При семейной отягощенности ресурсов меньше, т.е. пережить сложнее и т.д.

**

По Рупперту (хорошая классификация) травмы делятся на четыре группы (по мере нарастания тяжести):

  1. «Экзистенциальная травма» — ситуации угрозы жизни и здоровью самого человека или его близких. Острая шоковая травма (ПТС, ПТСР) — это сюда и частично в п.2 (если внезапно).
  2. Травма потери (кто-то умер, дом сгорел, машину украли и т.п.). Если процесс горевания пошел не так (был вытеснен или ресурсов не хватило), может развиться та картина, которую мы называем травмой.
  3. Травма отношений (прерванное движение любви к маме/папе, на основе которого разрыв партнерских отношений ранит слишком сильно (сильнее, чем мог бы), или нечто тяжелое в партнерских отношениях).

Подрыв базового доверия к миру/людям.

Травмы развития растут тоже отсюда (это когда психика изначально формируется как «нормальная реакция на ненормальные обстоятельства» — нарциссизм, например. Можно сказать, что это синонимы.

  1. Травма системных отношений — насилие в семье (убийства, физическое насилие, суициды, инцесты), сильная ролевая путаница (патернализация, восприятие ребенка как функционального партнера).

Крушение базового доверия к миру/людям.

Любой из этих видов травм может быть как «прижизненным», так и трансгенерационным, «унаследованным» (перенятые чувства, нарушения в семейной системе, дисфункциональные стратегии совладания и т.п.).

**

Часто травма более тяжелого порядка подразумевает наличие и одного/нескольких предыдущих видов. Например, пожар, где сгорел дом (2), — это и 2, и 1, т.к. угроза жизни тоже была. Папа кидался топором — это все с 1 по 4, т.к. само по себе это 4, 3 тут подразумевается, 2 тут начинается, когда приходится оплакивать «пропавшие» лет тридцать жизни в полном недоверии к миру, а топор — это вполне себе 1.

**

По Рупперту же травма характеризуется наличием в психике следующих частей:

  1. «Чувствующая» — сильно болит от некого события. Если ресурсов нет (а их нет, иначе это не стало бы тем, что мы здесь называем травмой, а было бы просто пережитым травмирующим событием), то она вытесняется, засовывается в дальний угол психики и обрастает травматической защитой, иногда даже амнезируется. Контакта с ней нет.

Т.е. «событие помню, но ничего особенного по этому поводу не чувствую».

  1. «Выживающая» — отвечает за выживание в сложившейся ситуации.

Рациональна, ничего не чувствует.

  1. «Здоровая» — стремится к исцелению.

Если бы посттравматический процесс проходил успешно, то чувствующая часть какое-то время болела бы, здоровая знала, что нужно это пережить и исцелиться, выживающая обеспечивала бы выживание в тот период, пока это происходит. А если ресурсов на совладание недостаточно, то такое положение дел в психике фиксируется, травматическая защита становится непроницаемой, да еще и разрастается, чтобы защитить человека от все более широкого круга триггеров, которые могут напомнить о событии и вызвать боль. В общем, картина психологической травмы (в этом значении слова) возникает, если по тем или иным причинам была выбрана стратегия избегания боли, а не стремления к исцелению.

**

Я чаще всего называю травмой именно эту конфигурацию + тело травмы, т.е. застрявшую в теле стрессовую активацию.

**

Список ресурсов, чтобы событие НЕ стало травмой, а было прожито и переварено:
— активная позиция во время события;
— социальная поддержка (и от близких, и от сообщества в целом);
— неотягощенность системной среды и истории (семья, род, народ, любые другие системы, в которые входит человек);
— отсутствие табу на чувства и их проявление;
— возможность рассказывать и обсуждать свою историю (позволяет перерабатывать случившееся);
— хорошее питание, сон, возможности отдыха и прочая физиологическая обеспеченность;
— любые другие факторы, придающие сил данному человеку.

Оглавление цикла «Псих(олог)ическая травма и диссоциация»:
http://alterglobe.ru/?p=1190